在美國是這樣看病的,美國醫生談美國門診



每次回國,與同事朋友聊上中美醫療制度的差別,大家都是驚嘆於外面的世界有多不一樣。我跟他們說,我們診所給我的規定時間是看一個新病人用40分鐘,看一個隨訪老病人是20分鐘,而且期間的一半時間要用於病人教育預防諮詢。朋友們眨眨眼睛說,如果在國內也這麼看病人,一則時間上不可能,二則後面排隊的病人都要來打你醫生了。現在國內門診醫生一天大致看70到100個病人。聽說有手腳快的,一天看150個門診。我是驚嘆了,一天8小時,150個,怎麼看下來的?

在美國,醫生的主要時間是在門診。我的一個月中大致一週時間在醫院,另外三週在門診。在醫院是處理急性發病,迅速救治,對症下藥,很多疾病都是在2-3天後可以出院。住院週期很短。例如,沒有併發症的急性心梗,放支架後48小時出院。一個做開胸心臟搭橋手術的病人,平均術後4-5天出院。出院後的門診是隨訪治療的主要環節。這樣的醫療結構恰恰是為了節省醫療開支,避免院內併發症的發生及加快病人的康復。在費用上,比如,美國心電監護病房一天的費用大致在2000到3000 美元左右,還不包括診療費及藥費。是不是還不如住個總統套房來的舒服。出院後請個家用護工,上門護士治療和物理治療師的服務,這樣一天的費用也不會達到病房的一半。縮短住院週期,降低費用,醫院高興,病人高興,保險公司更高興。

在美國,看門診是預約制度。基本上每個有醫療保險的病人都有一個家庭醫生。這個家庭醫生可以看作是美國門診醫療就診制度的骨架。它的作用猶如一個門戶,面向廣大病人的需求。它又是一個診治病人的圓點,可以由此擴展出去。通常小病咳嗽發燒即或慢性病的隨訪,家庭醫生都可游刃有餘。如果洞察到有關專科方面的特殊疾病,家庭醫生會迅速的把病人轉診給相關的專科醫生會診。根據醫療保險的不同,很多病人可以跨過家庭醫生直接看專科。但是HMO的病人必須經過家庭醫生轉診。在美國經常聽到很多人抱怨門診預約時間很長,看一個專科要等上一兩個月。其實這裡的原因大致是此醫生的病人過度飽和,也就是說醫生已經太忙了。我經常看到很多醫生經過7、8年的行醫後不再也不能繼續接受新病人。這時也表示需要有新的醫生加入此地區的必要。我們診所現在倡導的是當天專科會診,就是如果家庭醫生當天看病人認為有會診需求或病人要求,我們可以在同一天看到病人。在門診預約制度以外,大多診所也有Walkin 門診或Urgent Care門診,不需要預約,直接掛號看病,大大的方便病人的應急需求。

在美國,看門診是需要醫療保險的。每次門診病人根據各自不同的保險負擔一定的COPAY(按照保險規定每次看病的自付費用),一般在20-40美元。以前我曾經有過很好的保險,看任何門診都沒有COPAY。現在不同了,我們單位的醫療保險不但我每月要交6、7百美元,而且COPAY也是高的離奇。在醫療保險面前人人平等,醫生也不例外。門診也有自費病人,但是費用很難承擔。看我心臟科的門診自費病人需先繳納500美元的預付。每次我看到這樣的情況,我都會叫病人去Charity Hospital(慈善醫院或診所)或我們稱的公立醫院,那兒的門診可以是免費的。以往很多診所都不收Medicare和Medicaid(美國的兩種針對老人和低收入的政府保險)的病人,因為聯邦醫療對醫生的Reimbursement(償付費用)很低。近些年,美國經濟不景氣及醫療改革的推動,有越來越多的診所開始接受聯邦保險了。

在美國,醫生一天看完病人並不是一天工作的結束。整個一天我需要回覆很多病人的來電和處理各個病人的檢查結果。我們診所強調病人的來電要在1小時內回覆。病人的病情變化或要求藥方Refill(藥方的聯繫處方)都會通過我的護士轉到我的電腦上。我會及時的給病人打電話或告知我的護士如何處理。門診每次看病人都會有開一些相關的檢查。如果是複雜病情的檢查我都會預約病人下次門診時討論。大多檢查我認為沒有必要回診所的又是病情相關的,都會在結果出來後打電話通知病人。多的時候一天有8到10個電話結果通知。病人在電話上也會提出問題我們一一解答。曾經有一個病人的結果是週五晚上出來的,是正常結果,但是我知道病人很關心,打了一天的病人手機和宅電都沒人接,最後是週日下午打通,原來病人出去郊遊了。

在美國,醫院和診所都在大力推廣電腦化。奧巴馬醫療改革的一個方面就是醫療信息的全面電子化。從2014年開始,沒有實行電腦化的診所和醫院將受到經濟上的懲罰。全面電腦化方便了醫生,也方便了病人。我們整個系統有8個醫院,有統一的電腦系統聯網。病人可以免費註冊到我們的系統。通過註冊後,病人有自己的網頁。可以查看到各個門診的時間表,選擇最佳適合時間預約就診,亦可在網上反覆取消再預約。病人所有的檢查結果都會直接顯示在病人的網頁上。通過網頁病人也可以給自己的醫生留言或要求諮詢,醫生都會在最短時間回覆或回電。目前我們診所已經開始Open note,就是病人看完醫生後,醫生書寫的病歷會自動傳輸到病人自己的網頁上便於病人查看。對於醫生,所以病人信息都在電腦上,查看方便。就是病人不在我們系統的醫院或診所看病,如果另個單位用的是同一電腦系統(例如,Epic是個很廣泛應用的醫療電腦系統),經過病人同意,一秒內病人的信息便可傳輸到我的電腦上。沒有以往等Fax的煩惱。就是我沒有電腦在身旁,用我的iPhone也可以進入我們的系統查看相關資料。由於信息電腦化,所有我開的檢查的結果都會傳輸到我的電腦。有不正常的結果我會及時發現並做出處理。醫療的全面電子化無線化增強了病人與醫生間的聯繫,而且進一步避免了醫療差錯的發生。

在美國,各個醫療診所都在積極促進醫生和整個診所的病人滿意度。病人來看醫生一方面是尋求對疾病的醫治,另一方面也是得到一種服務。醫療重點在病人而不是醫生。病人可以選擇醫生而醫生不能選擇病人。診所作為一種服務機構不能承擔因醫生或其他工作人員的服務質量而減少病人的後果。每月有專業的調查機構會向你的病人發出調查表格統計對醫生乃至整個診所的評價。病人滿意度已經與醫生的收入聯繫,並且不達標的醫生也會下崗。病人滿意度差的診所,可想而知,會在醫療行業激烈的競爭中被淘汰。

在美國,醫學技術在不斷進步,醫療觀念也在不斷進步。以前我們的醫療注重數量(Volume),你看了多少病人做了多少手術,你的收入與你的工作量成正比。很常見的一種衡量醫生工作量的指標是RVU(relative value unit)。我們知道數量與質量是不能化等號的。某些不良醫生及診所為了增加收入開不必要的檢查做不必要的手術,無形中增加了全民醫療費用,並且也危害了患者的身體健康。上述的情況正在改變。近年來,美國醫療已從注重數量轉向質量(Quality)。評價醫生的手段是看你是否遵循了正確的醫療方針和你的病人的相關預後。結果是,可能你今天看了150個病人,但是,他們沒有好的進展,數天或一個月內還要再來看你或其他的醫生,那麼這樣的情況下你就不能從這些病人的服務中得到應有的經濟回報,可能還會有一定的懲罰。

世界上沒有十全十美的醫療制度,在中美兩種制度下都工作過的我,深有感受。中美的制度各有千秋,但是從規範完善和人性化的角度上,美國的醫療體系是走在大大的前頭。

與國內的同事朋友交流,他們對美國的急診制度都會很關注。其中的一個主要原因是,兩者的看病付費制度截然不同。國內病人看急診是要先付費,沒有錢是看不了病的。我也曾經問過朋友,那麼如果病人真的是沒有錢怎麼辦?朋友答曰,醫院規定總值班簽字。一旦這個字簽下去,如果病人賴賬走人,最後是那個總值班要扣錢的。因此我們經常看到病人入了急診室,家屬急著去交錢,錢不夠,用不上藥,醫療紛爭就上來了。

在美國,急診和住院都是先服務後收費。1986年美國通過一項聯邦法律,EMTALA即Emergency Medical Treatment and Active Labor Act。它要求醫院不論病人的移民身份,不論病人是否有錢,都要為病人提供所需的急診醫療服務。這項法律是所有住院醫生及治療醫生上崗培訓的必修課。那麼,病人出院後的收費是如何處理的。醫院有特定的財政部門會負責向病人收取急診或住院費用。病人出院後會在一個月內陸續收到醫院的各種賬單。當你看到數額龐大的賬單時不要緊張,付費情況會有以下幾種。1.如果你是有醫療保險的,一般只要支付急診或住院的COPAY(按照保險規定每次看病的自付費用),比門診的COPAY會高一些,大約100-200美元。然後是根據不同的醫療保險協議繳費一定的比例,比如有些保險有deductible(自付額)的數額。2.如果你沒有醫療保險,你是美國公民或綠卡持有者,根據你的經濟收入有不同的支付方式。如果是低收入家庭,醫院的社會工作者會幫你申請Medicaid或Medicare(美國政府針對老年人和低收入人群的政府醫療保險)的資助。

我有過一個墨西哥移民的綠卡持有者,有家族性高血脂病和冠心病,我們給她申請過Emergency Medicaid,支付了她的一次心臟搭橋手術及兩次心臟支架手術。3.如果你是美國公民或綠卡,你是中產階級,但沒有買保險,往往這樣的情況下,住院費用會讓你的生活質量掉一個檔次,畢竟這個費用不便宜啊。但是,很多時候你可以與醫院談判,如果你符合相應的條件(總會有一些條件),費用可以有一定的減免。做住院醫生時,我曾經有一個病人剛收入院就查出肺癌,那是一個退休的黑人婦女,有車有房,沒有醫療保險,她一直擔心住院的費用。我的主治醫生第一次看她就對她說,好好治療疾病,不要擔心費用,回家後收到賬單也不要付。黑人婦女緊張的看著主治醫生,這不可以的,我從沒有錯過一次應付的賬單。主治醫生強調你的病不要付,因為她會符合Medicare的申請及癌症治療的免費項目。

美國人有沒有賴賬的?答案是很少,因為這樣做後,你的信用分數會一擄到底。沒有了信用在美國寸步難行。4.如果你沒有醫療保險,你又不是公民和綠卡,怎麼辦?合法身份的情況下,很多時候你可以出具你低收入的證明幫你度過難關。這樣醫院的社工同樣可以為你申請相關Emergency Medicaid來支付你的醫療費用。但是每個州的做法有不同。紐約比較寬鬆。我在紐約做醫生的時候經常看到有從加勒比海國家來的病人,到肯尼迪機場一下飛機直接到公立醫院進急診,說有這個心臟病有那個癌症,接下來的治療最後都會豁免。我有一個海地的病人,8年前在我們這兒裝的心臟起搏器,8年後起搏器沒電了,當地的醫生跟他說去美國換吧,來回飛機票比在海地換起搏器便宜。5.如果你沒有醫療保險,你又是非法身份,結果是,醫院將墊付所有費用。因為很多小病可以痊癒,他們基本都會在移民局找上門前自動出院。我在紐約看到過一個非法移民肺衰竭在我們醫院住了超過一年,因為沒有痊癒不能開出院,如果醫院硬讓病人出院,病人家屬都會告到醫院破產的。聽說一個故事,在佛羅里達州曾經有一個醫院不堪負擔一個非法移民的長期護理費用最後醫院租用了私人飛機請病人回到他自己國家。看了上面關於付費的一般介紹是不是覺得不可思議?其實羊毛還是出在羊身上。Medicare和Medicaid都是從納稅人口袋裡出的。這種不可思議也同樣從一個側面理解為甚麼美國醫療費用龐大了,而且醫院的墊付不能保證會收回成本,下面會談到醫院的負擔。

在美國,急診室的設計模式是千篇一律的。美國醫療的一個大特點,就是規範。急診室的建築模式是統一規範的。不論是上千床位的大醫院還是一百來張床位的小醫院,急診室的設施都是類同的。急診室都設置在一樓,進門後是候診室。候診室與急診室之間有門衛把守。不是像電視裡看到的,甚麼人都能進急診室。病人在候診室等候,病人被叫到名字後才能進入。進入急診治療室,中央區是醫生護士區域,圍繞四周是急診床位,一室一床。又分有搶救床位和隔離床位若干。每個床位旁有個紅顏色的器具櫃,比一般床頭櫃大,內有針管、針頭、紗布、生理鹽水等等,有密碼鎖定。由於急診室的大小不同,床位多少有變化。

根據創傷處理能力,急診室分級為Trauma Center Level I,II和III, Level I是最高級。我曾經在的一個醫院的急診室是美國Top3忙的急診室,是Level I,它還有單獨一個Critical Care(病危醫療)的搶救中心。急診室都有兩個門,前門是給Walkin(步入)的病人,後門是Ambulance(救護車)的病人。前後門都有相應的Triage護士(預診)。病人來急診室就診,先填相應個人資料表格,然後經過預診護士。預診護士是急診的第一道把關,一般需要有經驗豐富的擔當,根據Emergency Severity Index(ESI)把病人分為1-5級,Level 1是急中之急,有生命危險的疾病,一般都是Ambulance進入,直接上搶救床位。Level 2是我們所說的急診,高風險的疾病,如胸痛或中風。Level 3是相對穩定病人,生命體征平穩,但要動用兩種急診資源,如孕婦待產。Level 4是需處理但不是很急的,動用一種急診資源,如一般的骨折,需要X-ray拍片。Level 5是輕微疾病,無需動用急診資源,如發燒或感冒症狀。所有病人的資料和ESI分級都會顯示在急診室醫生的電腦上。醫生按照疾病的嚴重程度叫病人,而不是先來後到的次序。這就不難理解,一個發燒咳嗽的病人定位Level 5的有時要在急診室等上4、5個小時才能看到醫生,因為在急診室總有比你更急的情況出現。我以前在的那個大急診室為此有一個Fast Track來處理Level 5 的病人加快病人週轉。輕微病症到了急診室後會感覺醫生並沒有給你多少的處理,可能退燒藥也沒有用就打發回家了,很多是叫你第二天再去看你的家庭醫生。因為,美國的急診室是真正搶救病人挽救生命的地方,而不是診斷治療「非緊急」的疾病。一般疾病的診治在門診都可以很好的處理。我經常告訴朋友,一般的小毛小病沒有必要去急診,去急診室只會增加急診的負擔,也解決不了問題,更會增添自己的鬱悶。

在美國,對急診疾病的診治是規範化的。急診科醫生的培訓是全國統一規範。急診科醫生的上崗是通過全國統一的考試。醫生對各種疾病的診斷和治療也是遵循全國統一的臨床指南。因此,對於同一種疾病,在最好的約翰霍普金斯醫院,還是在新墨西哥州的鄉村醫院,診斷和治療都是一致的。比如,肺炎(Community Aquired Pneumonia),都是用ceftriaxone 加azithromycin。比如,胸痛病人在入急診室的10分鐘內必須有心電圖的檢查等等。這樣的制度下保持了全國的平均醫療質量,同樣也避免對大醫院的盲目崇拜,造成大醫院的超負荷。

大家會發現美國的醫院沒有如中國那樣分甲乙丙級別。我在的醫院200張床位不到,放在中國連個區級醫院規模都不是。但是我們每年做100個左右心臟搭橋和瓣膜手術。我們手術室有先進的Da Vinci機器人。國內一個主任級別的朋友曾經兩年前參觀我們的醫院說在整個江蘇省當時也就只有兩家醫院有這樣的設備。當然,不同的醫院能力是有不同的。就如急診室分3級一樣,如果有你診治不了的病人,小醫院會毫不猶豫的把病人轉到大醫院醫治。比如要做經皮導管主動脈換瓣術或者心臟移植,我會毫不猶豫的把他們轉到我們系統的總院治療。朋友會問,一般的疾病小醫院都能搞定,那麼美國大醫院的好處是甚麼?大醫院的好處是它有更多的資源,它有對疑難雜症的科研,它有眾多的新型藥物臨床試驗和新技術的研發。醫學是在不斷的發展,臨床指南也是每年都有修訂,這些修訂都是從大醫院的科研中出來的。因此,如果有了疑難雜症還是要去大醫院做第二診療意見的。

在美國,同樣有過度濫用急診資源的情況。由於害怕過度的醫療訴訟,急診科醫生有時會把小病當大病治,我們稱為「Defensive Medicine」(防衛式醫療)。一個胸痛病人進來,不問青紅皂白,全套的排除心梗的檢查一起上還要加上排除肺栓塞。醫療費用的上漲可想而知。由於聯邦法律的保障,看急診不需付錢,很多病人會濫用急診室。更有甚者,曾經看到有的病人來急診是為蹭飯的。來急診室後醫院管一日三餐。在急診室還經常會看到有癮君子們上門討嗎啡類藥。不論是何種情況,一旦進了急診室,一套檢查都會做下來,往往是平安無事,但是費事費錢啊。急診室的醫生可以輕鬆的告訴你誰是這個急診室的常客(Frequent Flyer)。有統計指出,全美國範圍內Frequent Flyer佔用40%的急診室的訪問數。2009年曾經有過個報導,在德克薩斯州奧斯丁市,有九個病人在六年期間入不同的急診室2600次花費醫療費三百萬美元,其中的八人是吸毒者,七人有精神疾病,三人無家可歸。前面提過,低收入者可以申請Medicaid(政府保險)。但是,一者,申請需要時間,二者,不是所有的申請都能批准。批不下來的錢,醫院只能自己墊付了。在紐約市,由於醫院墊付的金額龐大,日不付出,資金週轉出現問題,近幾年有多家醫院相繼倒閉,著名的一家便是在曼哈頓下城區有150年曆史的St.Vincet』s醫院。

如何更好的平衡優化急診室的使用,是對整個醫療系統制度的提問。我認為制度上固然需要進一步調整,但是技術的更新是解決問題的直接方式。新的醫療技術的應用可以減少不必要的醫院費用。比如,急診心臟CT掃瞄,一個檢查可以快速診斷多個凶險疾病如冠心病,肺栓塞和主動脈瘤及動脈瘤破裂。全面實施跨醫院跨州的病人資料電腦化,可以杜絕病人濫用急診室的現象,減少Frequent Flyer。最後,在制度上限制過度的醫療訴訟和金額,可以制止「Defensive Medicine」的擴展,提供醫生良好的行醫環境。很多州已經執行相關的Tort Reform。希望看到更多的改革措施。


責任編輯:澤霖



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